Болезнь легга-кальве-пертеса (остеохондропатия головки бедренной кости)

Болезнь Пертеса

Болезнь легга-кальве-пертеса (остеохондропатия головки бедренной кости)

Болезнь Пертеса – это частичный асептический некроз головки бедренной кости. Болезнь возникает в подростковом или детском возрасте. Начало постепенное. Возникают незначительные боли в суставе, возможно легкое прихрамывание или «подволакивание» ноги.

В последующем боли становятся интенсивными, появляется выраженная хромота, отек и слабость мышц конечности, формируются контрактуры. При отсутствии лечения вероятным исходом становится деформация головки и развитие коксартроза. Диагноз выставляется на основании симптомов и рентгенологической картины.

Лечение длительное, консервативное, включает иммобилизацию, ЛФК, массаж, физиопроцедуры. В тяжелых случаях выполняются реконструктивно-восстановительные операции.

Болезнь Пертеса – патологический процесс, характеризующийся нарушением кровоснабжения и последующим некрозом головки бедра. Является достаточно распространенным заболеванием и составляет около 17% от общего числа остеохондропатий.

Страдают дети в возрасте от 3 до 14 лет. Мальчики болеют в 5-6 раз чаще девочек, однако у девочек отмечается склонность к более тяжелому течению.

Возможно как одностороннее, так и двухстороннее поражение, при этом второй сустав обычно меньше страдает и лучше восстанавливается.

Болезнь Пертеса

В настоящее время единой причины возникновения болезни Пертеса не выявлено. Считается, что это – полиэтиологическое заболевание, в развитии которого определенную роль играют как изначальная предрасположенность, так и нарушения обмена, а также воздействия внешней среды.

Согласно наиболее распространенной теории, болезнь Пертеса наблюдается у детей с миелодисплазией – врожденным недоразвитием поясничного отдела спинного мозга, распространенной патологией, которая может никак не проявляться или становиться причиной возникновения различных ортопедических нарушений.

Предполагается, что пусковыми моментами в возникновении болезни Пертеса могут стать следующие факторы:

  • Незначительная механическая травма (например, ушиб или растяжение связок при прыжке с небольшой высоты). В ряде случаев травма бывает настолько мелкой, что может остаться незамеченной. Иногда достаточно неловкого движения.
  • Воспаление тазобедренного сустава (транзиторный синовит) при микробных и вирусных инфекциях (гриппе, ангине, синуситах).
  • Изменение гормонального фона в переходном возрасте.
  • Нарушения обмена кальция, фосфора и других минералов, которые участвуют в образовании костей.

В ряде случаев выявляется наследственная предрасположенность к развитию болезни Пертеса, которая может быть обусловлена склонностью к миелодисплазии и генетически обусловленными особенностями строения тазобедренного сустава.

При миелодисплазии нарушается иннервация тазобедренных суставов, а также уменьшается количество сосудов, доставляющих кровь к тканям сустава.

Упрощенно это выглядит следующим образом: вместо 10-12 крупных артерий и вен в области головки бедра у пациента имеется всего 2-4 недоразвитых сосуда более мелкого диаметра.

Из-за этого ткани постоянно страдают от недостаточного кровоснабжения. Свое негативное влияние оказывает и изменение тонуса сосудов вследствие нарушения иннервации.

В относительно неблагоприятных условиях (при частичном пережатии артерий и вен из-за воспаления, травмы и т. д.) у ребенка с нормальным количеством сосудов кровоснабжение кости ухудшается, но остается достаточным.

У ребенка с миелодисплазией в аналогичных обстоятельствах кровь полностью перестает поступать к головке бедра.

Из-за отсутствия кислорода и питательных веществ часть тканей отмирает – формируется участок асептического некроза, то есть некроза, который развивается без микробов и признаков воспаления.

В травматологии и ортопедии выделяют пять стадий болезни Пертеса:

  • Прекращение кровоснабжения, формирование очага асептического некроза.
  • Вторичный вдавленный (импрессионный) перелом головки бедренной кости в разрушенной области.
  • Рассасывание некротических тканей, сопровождающееся укорочением шейки бедра.
  • Разрастание соединительной ткани на месте некроза.
  • Замещение соединительной ткани новой костью, сращение перелома.

Исход болезни Пертеса зависит величины и расположения участка некроза. При небольшом очаге возможно полноценное восстановление.

При обширном разрушении головка распадается на несколько отдельных фрагментов и после сращения может приобретать неправильную форму: уплощаться, выступать за край суставной впадины и т. д.

Нарушение нормальных анатомических соотношений между головкой и вертлужной впадиной в таких случаях становится причиной дальнейшего усугубления патологических изменений: формирования контрактур, ограничения опоры и быстрого развития тяжелого коксартроза.

Симптомы болезни Пертеса

На ранних стадиях появляются неинтенсивные тупые боли при ходьбе. Обычно боли локализуются в области тазобедренного сустава, но в некоторых случаях возможны болевые ощущения в области коленного сустава или по всей ноге.

Ребенок начинает чуть заметно прихрамывать, припадает на больную ногу или подволакивает ее.

Как правило, в этот период клинические проявления настолько слабо выражены, что родители даже не догадываются обратиться к врачу-ортопеду, и объясняют симптомы болезни ушибом, повышенной нагрузкой, последствием инфекционного заболевания и т. д.

При дальнейшем разрушении головки и возникновении импрессионного перелома боль резко усиливается, хромота становится выраженной. Мягкие ткани в области сустава припухают. Выявляется ограничение движений: больной не может вывернуть ногу кнаружи, вращение, сгибание и разгибание в тазобедренном суставе ограничены. Ходьба затруднена.

Отмечаются вегетативные расстройства в дистальных отделах больной конечности – стопа холодная, бледная, ее потливость повышена. Возможно повышение температуры тела до субфебрильных цифр. В последующем боли становятся менее интенсивными, опора на ногу восстанавливается, однако хромота и ограничение движений могут сохраняться. В ряде случаев выявляется укорочение конечности.

Со временем возникает клиника прогрессирующего артроза.

Диагностика

Важнейшим исследованием, имеющим решающее значение при постановке диагноза болезнь Пертеса, является рентгенография тазобедренного сустава.

При подозрении на данное заболевание выполняются не только снимки в стандартных проекциях, но и рентгенограмма в проекции Лауэнштейна. Рентгенологическая картина зависит от стадии и выраженности болезни.

Существуют различные рентгенологические классификации, наиболее популярными из которых являются классификации Кэттерола и Сальтера-Томсона.

Классификация Кэттерола:

  • 1 группа. Рентгенологические признаки болезни Пертеса слабо выражены. Выявляется небольшой дефект в центральной или субхондральной зоне. Головка бедра имеет нормальную конфигурацию. Изменения в метафизе отсутствуют, линия перелома не определяется.
  • 2 группа. Контуры головки не нарушены, на рентгенограмме видны деструктивные и склеротические изменения. Есть признаки фрагментации головки, определяется формирующийся секвестр.
  • 3 группа. Головка поражена практически полностью, деформирована. Выявляется линия перелома.
  • 4 группа. Головка поражена полностью. Выявляется линия перелома и изменения вертлужной впадины.

Классификация Сальтера-Томсона

  • 1 группа. Субхондральный перелом определяется только на рентгенограмме в проекции Лауэнштейна.
  • 2 группа. Субхондральный перелом виден на всех снимках, наружная граница головки не изменена.
  • 3 группа. Субхондральный перелом «захватывает» наружную часть эпифиза.
  • 4 группа. Субхондральный перелом распространяется на весь эпифиз.

В сомнительных случаях на первой стадии болезни иногда назначают МРТ тазобедренного сустава для более точной оценки состояния кости и мягких тканей.

Лечение болезни Пертеса

Дети в возрасте 2-6 лет со слабо выраженной симптоматикой и наличием минимальных изменений на рентгенограммах должны наблюдаться у детского ортопеда; специальная терапия не требуется.

В остальных случаях пациентов направляют на лечение в ортопедическое отделение с последующим амбулаторным долечиванием.

Консервативная терапия длительная, продолжительностью не менее года (в среднем 2,5 года, в тяжелых случаях до 4 лет). Лечение включает в себя:

  • Полную разгрузку конечности.
  • Наложение скелетного вытяжения, использование гипсовых повязок, ортопедических конструкций и функциональных кроватей для предотвращения деформации головки бедра.
  • Улучшение кровоснабжения сустава с использованием медикаментозных и немедикаментозных методов.
  • Стимуляция процессов рассасывания разрушенных тканей и восстановления кости.
  • Поддержание мышечного тонуса.

Дети с болезнью Пертеса в течение длительного времени остаются малоподвижными, что часто провоцирует возникновение излишнего веса и последующее увеличение нагрузки на сустав. Поэтому всем пациентам назначают специальную диету для предотвращения ожирения.

При этом питание должно быть полноценным, богатым белками, жирорастворимыми витаминами и кальцием. В течение всего периода лечения применяют массаж и специальные комплексы ЛФК.

При использовании скелетного вытяжения и гипсовых повязок, исключающих возможность активных движений, проводят электростимуляцию мышц.

Детям назначают ангиопротекторы и хондропротекторы в виде средства для приема внутрь и внутримышечных инъекций. Начиная со второй стадии, больных направляют на УВЧ, диатермию, электрофорез с фосфором и кальцием, грязелечение и озокерит.

Нагрузка на ногу допустима только после рентгенологически подтвержденного сращения перелома.

На четвертой стадии пациентам разрешают выполнять активные упражнения, на пятой используют комплекс ЛФК для восстановления мышц и объема движений в суставе.

Хирургические вмешательства при болезни Пертеса показаны в тяжелых случаях (возникновение выраженной деформации, подвывих бедра) и только у детей старше 6 лет. Обычно выполняют ротационную транспозицию вертлужной впадины по Солтеру или корригирующую медиализирующую остеотомию бедра. В послеоперационном периоде назначают физиолечение, ЛФК, массаж, хондропротекторы и ангиопротекторы.

При раннем выявлении и адекватном лечении патологии прогноз болезни Пертеса обычно достаточно благоприятный, возможно полное восстановление. В тяжелых случаях в исходе обнаруживается деформирующий артроз.

Людям, перенесшим данное заболевание, вне зависимости от тяжести заболевания, рекомендуется в течение всей жизни исключить избыточные нагрузки на тазобедренный сустав. Противопоказаны прыжки, бег и поднятие тяжестей. Разрешается плавание и езда на велосипеде. Нужно регулярно заниматься лечебной гимнастикой.

Не следует выбирать работу, связанную с тяжелыми физическими нагрузками или продолжительным пребыванием на ногах. Необходимо периодически проходить восстановительное лечение в поликлинических условиях и условиях санаториев.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/traumatology/perthes-disease

Лечение остеохондропатий

Болезнь легга-кальве-пертеса (остеохондропатия головки бедренной кости)

Учитываявысокие репаративные возможности костив период роста, основной метод леченияостеохондропатий – консервативный.При этом первостепенное значение имеетразгрузка пораженной конечности ипроведение физиотерапевтическихпроцедур.

Хирургическоелечение применяется не очень часто, восновном при развитии выраженнойдеформации в области поражения илиналичии внутрисуставных тел, блокирующихдвижения в суставе (болезнь Пертеса,Кенига, Келлера II).

Классификация остеохондропатий

Взависимости от локализации патологическогопроцесса выделяют 4 группы остеохондропатий:

I. Остеохондропатии эпифизарных концов трубчатых костей:

1)головки бедренной кости у детей (болезньЛегга-Кальве-Пертеса-Вальденстрома);у взрослых – асептический некроз(болезнь Чендлера).

2) головки II,реже III,плюсневой кости (болезнь Фрейберга-КелераII);

3) грудинного конца ключицы (болезньФридриха);

4) акромиального конца ключицы (болезньКливза-Шейермана);

5) головки плечевой кости (болезнь Хасса);

6) головки лучевой кости (болезнь Нильсона);

7) локтевого отростка (болезнь О’Коннора);

8) дистального эпифиза локтевой кости(болезнь Бури-Бернса);

9) шиловидного отростка локтевой кости(болезнь Мюллера);

10)головок пястных костей (болезньДитерикса);

11)проксимальных эпифизов фаланг пальцевкисти (болезнь Тиманна-Флейшнера).

II. Остеохондропатии губчатых и сесамовидных костей:

1)тела позвонка (болезнь Кальве,или плоский позвонок);

2)надколенника (болезнь Синдинга-Ларсена-Йохансона);

3)нижнего полюса надколенника (болезньЗимельрота)

3)ладьевидной кости стопы (болезнь КелераI,болезнь Келера-Гениша, болезньВейса-Мюллера);

4)самовидной кости Iплюснефалангового сустава (болезньРенандера-Мюллера);

5)полулунной кости (болезнь Кинбека);

6)ладьевидной кости кисти (болезньПрейзера);

7)большой многоугольной кости (болезньХармса-Дето);

8)крючковидной кости (болезнь Фогеля);

9)гороховидной кости (болезнь Шмира)

10)медиальной клиновидной кости (болезньКюнчера).

III. Остеохондропатии апофизов (апофизиты):

1)апофизов тел позвонков (болезньШойерманна-Мау,или юношеский кифоз,бо­лезнь Шморля);

2)гребней подвздошных костей (болезньМуше-Сорреля-Стефани);

3)лонно-седалищного сочленения (болезньМекк – ВанНека -Одельберга);

4)лонного сочленения (болезнь Бурманна);

5)бугристости большеберцовой кости(болезнь Осгуда-Шлаттера,болезньЛауба, болезнь Ланелонга-Осгуда-Шлаттера);

6)бугра пяточной кости (болезньХаглунда-Шинца-Севера);

7)бугристости Vплюсневой кости (болезнь Изелина).

IV. Частичные клиновидные остеохондропатии суставных поверхностей (osteochondritis dissecans, рассекающий остеохондроз):

1)головки и дистального эпифиза бедреннойкости (болезнь Кёнига-Монро);

2) головки плеча;

3)дистального эпифиза плечевой кости(болезнь Паннера);

4)тела таранной кости (болезнь Диаза).

Характеристика наиболее распространенных остеохондропатий Остеохондропатия головки бедренной кости (болезнь Легга-Кальве-Пертеса)

(Osteochondropathiacaputfemoris)

Остеохондропатияголовки бедренной костивпервыебылаописана в 1909-1910 гг. независимо друг отдруга Вальденстромомв Швеции, Леггомв США, Кальве во Франции и Пертесом вГермании.

Патологияотносится к числу распространенных:среди ортопедических больных встречаетсяв 0,17-1,9% случаев. Среди заболеванийтазобедренного сустава в детскомвозрасте остеохондропатияголовки бедра составляет до 25,3%.

Болеютдети преимущественно в возрасте от 4 до12 лет, но известны случаи заболеванияв более раннем и более позднем возрасте.Мальчикистрадают чаще девочек (в 4-5 раз).

Левый та­зобедренныйсустав поражается несколько чаще, чемправый. Двусторонняя локализацияпроцесса наблюдается в7-10% случаев.

Дляостеохондропатии головки бедра характернодлительное течение (в среднем, 2-4 года,а иногда до 5-6 лет).

Заболеваниепротекает по типу первичного асептическогонекроза и возникает вследствие сосудис­тыхрасстройств в субхондрально расположенномгубчатом веще­ствеголовки бедренной кости.

В качествеэтиологического фактора рассматриваетсянару­шениенормального процесса окостененияэпифиза головки бедрен­нойкости ввозрасте 3-8 лет (Пертес-возраст),связанное с субкритическим его кровоснабжениемвследствие врожденного недоразвитиялокальной сосудистой сети. Зачастуюэто наследственный фактор в развитиизаболевания.

Насегодняшний день с помощью современныхметодов исследования (радиоизотопного,капилляроскопического, термометрическогои др.) установлено, что нарушенияартериального и венозного кровообращенияимеются на всей нижней конечности, а нетолько в области тазобедренного сустава.

Кроме того, согласно современномупредставлению о патогенезе болезниПертеса, имеет место поражение не толькоголовки бедра, но и всех элементовтазобедренного сустава – вертлужнойвпадины с суставным хрящом, эпифизарногохряща, шейки бедра вместе со всемметафизом проксимального отделабедренной кости, капсулы сустава.

Поэтому, по мнению многих авторов, естьвсе основания называть болезнь Пертесаостеохондропатией тазобедренногосустава.

Клиника.Остеохондропатия головки бедреннойкости разви­ваетсямедленно, вначале незаметно, чтозатрудняет диагностику заболевания наранних стадиях развития процесса. Первыесимптомы болезни – боль и щадящаяхромота. Боль часто носит приступообразныйхарактер, сменяясь светлыми промежутками.

При этом в начальной стадии у 75% детей болевые ощущения локализуются не тольков тазобедренном суставе, но иррадиируют в область коленного сустава (такназываемые «отраженные» боли). Появляетсяутомляемость при ходьбе, щадящая хромота.

Со вре­менемнарастает гипотрофия мышц бедра иягодичной области, наступает ограничениедвижений, особенно отведения и внутреннейротации.Возникает укорочениеконечности,которое вначале является кажущимся(вследствие сгибательно-приводящейконтрактуры в тазо­бедренномсуставе).

С прогрессированием процессаи уплощением головки бедренной кости,а также в связи с развивающимся еепод­вывихомпоявляется истинноеукорочение бедрана 2-3 см. Бо­льшой вертел на сторонепоражения смещается выше линииРозера-Нелатона.Иногда выявляется положительный симптомТренделенбурга.

При неправильном лечениипатологический процесс заканчивается деформациейголовки и развитием остеоартроза супорным болевым синдромом инарушением функции тазобедренногосустава.

Рентгенологическоеобследованиепомогает в постанов­кедиагноза. Для сравнительного анализапроизводят рентгеновс­киеснимки обоих тазобедренных суставов,а также рентгенограмму в положенииЛауэнштейна.

Наиболее полную информациюо локализации и распространенностипатологических изменений в головкебедра дает компьютерная иядерно-магнитно-резонансная томографиятазобедренных суставов.

В ранней диагностике заболеваниявысокоэффективно радиоизотопноеисследование (сцинтиграфия).

Измененияна рентге­нограммахзависят от стадии процесса.

В Iстадии (асептиче­скогонекроза губчатой кости эпифиза и костногомозга)изменения отсутствуют либо незначительные:в виде остеопороза костей, образующихтазобедренный сустав, извилистости инеравномерности хрящевой эпифизарнойпластинки, неоднородности и пятнистостишейки бедра, некоторого расширения щелисустава (рис. 2 а).

Рис.2.Болезнь Пертеса

ВоIIстадии (импрессионного перелома)го­ловкабедренной кости утрачивает характернуютрабекулярную структуру, шейка бедрастановитсяболее остеопоротичной.Суставная щель отчетливо расширяетсяпо сравнению со здоровымтазобедренным суставом. Эпифиз головкиуплотняется, склерозируется и деформируется(вследствие сохраняющейся нагрузки)(рис. 2 б).

ВIIIстадии (фрагментации эпифиза)суставнаящель по-прежнему расширена, головкасплюще­на и как бы разделена наотдельные глыбки или неправильной формымелко­очаговыефрагменты. Обычно определяется от 2 до5 таких фрагментов, а иногда и больше.Вертлужнаявпадина уплощается (рис. 2 в).

ВIVстадии (репарации)определяется формирование но­выхкостных балочек, эпифиз полностьюзамещается новообразованной костью сучастками просветления в центре (рис.2 г).

ВVстадии (конечной)завершается структурная перестройкаи восстановление формы головки и шейкибедра. Суставная щель суживается иприближается по своей величине кнормальной.

Если лечение было правильным,форма восстановленной головкинезначительно отличается от сферической(рис. 2 д);в противном случае формируетсягрибовиднаяголовка с укороченной расширеннойшейкой (рис. 2 е).

При этом вертлужная впадина не полностьюпокрывает увеличенную деформированнуюголовку, что впоследствии приводит кразвитию вторичного коксартроза.

Лечениеприболезни Пертеса должно начинаться какможно раньше, чтобы предотвратитьразви­тиеморфологических изменений и нарушениефункции сустава.

Воснове консервативного лечения лежитранняя и длительная разгрузка конечности,что позволяетсохранить форму головки бед­реннойкости.

Назначаютпостельный режим снакожным вытяжением за больную ногу,ходьбу накостылях без нагрузки на пораженнуюконечность,применяют специальную петлю дляподвешивания ноги,согнутой в коленном суставе, за нижнюютреть голени.

Разгрузкане должна ис­ключатьдвижения в суставе, поэтому дляукрепления мышц тазобедренного суставаи всей нижней конечности назнача­ютлечебную физкультуру, плавание вбассейне, массаж.

Сцелью улучшения репаративных процессовназнача­ютмедикаментозноелечение ифизиотерапевтические процедуры.В зависимости от стадии заболеванияприменяют препараты, улучшающиекровообращение (трентал, никотиноваякислота, никошпан) и стимулирующиерепаративные процессы (неробол, АТФ,витамины группы В).

Используютэлектропроцедуры (электрофорез,ультразвук, диатермию), способствующиерассасыванию некротической ткани ипроцессу костеобразования, а такжетепловые процедуры (парафин, озокерит,грязелечение, тепловые ванны), улучшающиекровоток в зоне поражения и лазеротерапиюдля стимуляции репаративных процессов.

Наилучшие условия для консервативноголечения созданы в специализирован­ныхсанаториях. Средний срок консервативнойтерапии – 2-3 года.

Видыоперативных вмешательств.В начальных стадиях заболевания безпризнаков выраженной деформации дляускорения репаративных процессовосуществляюттуннелизацию шейки и головки бедреннойкости по Беку.

От введение костногоаутотрансплантата в эпифиз головкибедренной кости в настоящее времяортопеды отказались как от крайнетравматичной ля головки бедра операции.

Получили распространение в последниедесятилетия микрохирургические операциипо удалению некротизированного участкаэпифиза с его полным замещениемтрансплантатом на сосудистой питающейножке.

Припрогрессировании патологическихизменений в головке и шейке бедра инарушении пространственных взаимоотношенийкомпонентов тазобедренного суставаприменяютразличные внесуставные реконструктивныевмешательства,позволяющиене только вывести из-под нагрузкипораженный участок эпифиза, но ипроизвести восстановление нарушенныхвзаимоотношений в тазобедренном суставе.Чаще всего используют межвертельнуюдеторсионно-варизирующую остеотомиюбедра, позволяющую уменьшитьшеечно-диафизарный угол и корригироватьизбыточную антеторсию проксимальногоотдела бедра (рис. 3 а). В случаяхформирования деформации с уменьшеннымшеечно-диафизарным углом, что сопровождаетсяукорочением конечности, применяютдеторсионно-вальгизирующую остеотомиюбедра (рис. 3 б). В результате данныхвмешательств не только улучшаетсяцентрация головки бедренной кости ввертлужной впадине, но и происходитбиологическое раздражение тканей,приводящее к реактивной гиперемии иактивно способствующее быстрейшемувосстановлению структуры головки.

Исключительноважным и успешным этапом поиска новыхоптимальных оперативных вмешательствпри болезни Пертеса является ротационнаяостеотомия бедренной кости,разработанная в 1978 г. японским ортопедомSugioka (передняя ротационная чрезвертельная)и в 1980 г. белорусским ортопедом А.М.

Соколовским (задняя ротационнаямежвертельная, или операция взаимозамещения).При операции взаимозамещения проксимальныйфрагмент, включающий головку и шейкубедренной кости, поворачивается на45-90кзади (рис. 3 в).

Данное вмешательствопозволяетвывести пораженный верхний полюс эпифизабедра из-под нагрузки и полностью заменить его сохранившимся в целостинеповрежденным сегментом.

Корригирующиеостеотомии бедренной кости приболезни Пертеса невсегда приводят к восстановлениюправильных соотношений в тазобедренномсуставе. Поэтому для коррекции тазовогокомпонента деформации используютнадвертлужную остеотомию таза по Солтеру(рис. 3 г), позволяющую увеличить покрытиеголовки бедра.

абвг

Рис.3. Вариантыостеотомий бедра при хирургическомлечении болезни Пертеса:а– деторсионно-варизирующая; б– деторсионно-вальгизирующая; в– ротационная; г– деторсионно-варизирующая остеотомиябедра в сочетании с остеотомией тазапо Солтеру

Хирургическиевмешательства при остеохондропатииголовки бедра как крайне травматичныеприменяют при выраженных изменениях вголовке бедра и направлены на снижениеинвалидизации данной категории больных.

Источник: https://studfile.net/preview/7429164/page:3/

Болезнь Пертеса или остеохондропатия головки бедренной кости

Болезнь легга-кальве-пертеса (остеохондропатия головки бедренной кости)

Болезнь Пертеса (полное наименование Легга-Кальве-Пертеса.

Синонимы: остеохондропатия головки бедренной кости, асептический некроз головки бедренной кости, субхондральный некроз ядра окостенения головки бедренной кости) — заболевание бедренной кости и тазобедренного сустава, связанное с нарушением кровоснабжения головки бедренной кости и нарушением питания её суставного хряща с последующим некрозом, относится к группе болезней объединяемых под названием остеохондропатии.

Болезнь получила такое названиепо именам трех исследователей Легг, Кальве, и Пертес, которые в 1910 году независимо друг от друга описали  эту болезнь  у детей.

Болезнь Пертеса  относится к числу наиболее часто встречающихся заболеваний тазобедренного сустава у собак мелких пород весом менее 12 кг.(той терьер, йоркширский терьер, померанский шпиц, манчестер терьер, карликовый пинчер, пудель, вест хайленд уайт терьер, керн терьеры и др.).

Рис. 1. Анатомическое строение тазобедренного сустава. 1. Эпифиз головки бедра. 2. Шейка бедра. 3. Вертлужная впадина. 4. Большой вертел. 5. Малый вертел. 6. Суставная капсула.

Возраст, в котором проявляется заболевание, колеблется от 4 до 13 месяцев и представляет собой самую распространенную в молодом возрасте патологию тазобедренного сустава. Пик заболеваемости приходится на возраст 7 месяцев.

У собак нет половой предрасположенности к данной болезни. Наиболее часто поражается один сустав и только в 10-15 % случаев оба сустава.
Термин «асептический некроз» в данном случае означает омертвение костной ткани эпифиза (то есть верхней полусферы) головки бедра неинфекционной природы.

Этиология и патогенез

Взгляды разных исследователей на этиологию и патогенез (то есть происхождение и развитие) болезни Пертеса до настоящего времени расходятся.

Легг предполагал, что сосудистая проблема была связана с травмой, но Trueta описал болезнь как «эпифизарная  анемия». Он подчеркнул  неустойчивое кровоснабжение эпифиза головки бедра у детей и укрепление этого кровоснабжения  с взрослением ребенка.

Ljunggren (1967) была предложена эндокринная теория развития некроза головки бедренной кости. В процессе исследования выявилось, что при высокой дозировке стероидов (эстрогенов и/или тестостерона) происходит остеонекроз.

Ее гипотеза была основана на идее, что морфологические картины заболевания болезни Легга-Кальве – Пертеса у собак – это проявление преждевременной половой зрелости.

Рис. 2. Кровоснабжение головки и шейки бедра (G.H. Thompson, R.B. Salter. “Legg-Calve-Perthes Disease”. 1986): 1. Наружная и внутренняя артерии, огибающие бедренную кость. 2. Восходящие ветви огибающих артерий, входящие в шейку и головку бедра.

3. Хрящевая зона роста головки бедра.

Хотя экспериментальные данные в данном исследовании поддерживают эту идею, нет причин, объясняющих односторонний характер болезни  или низкую частоту в популяции породы, характеризующейся преждевременной половой зрелостью.

Предельно упрощенно развитие болезни  можно представить следующим образом:
вместо 10-12 относительно крупных артерий и вен, входящих и выходящих из головки бедра, у собаки  имеются 2-4 мелкие (врожденно недоразвитые) артерии и вены, поэтому кровоток в тканях сустава хронически понижен, и они испытывают дефицит питания.

Между тем болезнь Пертеса развивается только в том случае, когда кровоснабжение головки бедра полностью прекращается, что происходит под действием так называемых производящих факторов.

Производящими факторами болезни Пертеса чаще всего являются воспаление тазобедренного сустава или незначительная по силе травма, ведущие к компрессии (пережатию) извне вышеописанных малочисленных и недоразвитых сосудов.

Незначительная по силе травма, например в результате прыжка со стула, или просто неловкое движение, может остаться незамеченной как хозяевами, так и самим животным. В результате происходит полное блокирование кровотока (или инфаркт) головки бедра, приводящее к её частичному или полному омертвению, то есть образованию очага некроза (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенограмма тазобедренного сустава собаки с болезнью Пертеса.

Клинические проявления заболевания на данном этапе очень скудны или вообще отсутствуют. Чаще всего животные периодически прихрамывают, могут вылизывать область сустава.

Хозяева могут заметить некоторые нарушения походки в виде «припадания» на одну лапу или «приволакивания» лапы.

Сильные боли отмечаются гораздо реже, грубой хромоты, как правило, не бывает, поэтому обращение к врачу в первой стадии заболевания (стадия остеонекроза) является довольно большой редкостью.

Рис. 4. Деформация головки бедра слева.

В дальнейшем омертвевшая костная ткань верхней полусферы головки бедра теряет свою нормальную механическую прочность, вследствие чего под влиянием обычной повседневной нагрузки (ходьба, прыжки и т.п.) или даже при отсутствии таковой постепенно развивается деформация головки бедра, которая является главной и наиболее сложной проблемой (рис 4).

На момент полного развития болезни Пертеса деформация головки бедра может иметь разную степень выраженности – от незначительной и едва заметной на рентгенограмме и до грубой «грибовидной» или «седловидной».

Степень деформации головки бедра определяется размерами и локализацией (расположением) очага некроза в эпифизе и напрямую определяет исход заболевания – благоприятный или неблагоприятный.

Неблагоприятным исходом заболевания считается появление клинических признаков, так называемого деформирующего коксартроза (неуклонно прогрессирующие дегенеративные изменения сустава), в виде выраженного болевого синдрома и нарушения походки (рис. 5).

Рис. 5. Болезнь Пертеса обоих тазобедренных суставов. Деформирующий коксартроз

Под благоприятным исходом подразумевается ситуация, когда сустав функционирует многие годы, не давая о себе знать.

За время течения заболевания строение головки бедра претерпевает значительные изменения. После уплощения во второй стадии, она подвергается фрагментации (третья стадия), то есть имеющийся очаг некроза «распадается» на несколько отдельных частей в результате врастания в него соединительной ткани, содержащей сосуды и нервы.

Постепенно над процессами разрушения начинают преобладать процессы репарации (заживления), которые заключаются в новообразовании костной ткани в очаге некроза – на смену стадии фрагментации приходит стадия восстановления.

Новообразованная костная ткань в результате продолжающейся перестройки со временем приобретает балочное строение и архитектонику, приближающиеся к нормальным (стадия исхода), однако механическая прочность кости остается сниженной.
Помимо новообразования костной ткани в очаге некроза, стадия восстановления характеризуется возобновлением роста головки бедра.

При большом объеме очага некроза и отсутствии адекватного лечения рост головки бедра является причиной прогрессирования деформации.

Головка бедра, будучи до начала заболевания сферичной (выпуклой), становится плоской или вогнутой; её передне-наружный квадрант может значительно выстоять из суставной впадины, поэтому не редко имеет место подвывих в тазобедренном суставе (рис. 6). Возникает несоответствие формы суставных поверхностей вертлужной впадины и головки бедра, что играет решающую роль в судьбе пораженного сустава.

Рис. 6. Йоркширский терьер с болезнью Пертеса. Пораженный сустав справа. Фрагментация головки бедра и подвывих тазобедренного сустава

Головка бедра щенка содержит хрящевую зону роста – это та часть бедренной кости, за счет которой последняя растет в длину (рис 2).

При обширных очагах некроза в эпифизе зона роста вовлекается в патологический процесс, полностью или частично разрушаясь.

В результате формируется деформация всего верхнего конца бедренной кости, характеризующаяся укорочением шейки бедра и высоким стоянием большого вертела, и укорочение задней конечности, которые также являются причинами нарушения походки.

Рис. 7. Рентгенограмма тазобедренных суставов. Это необходимый минимум обследования, который позволяет с высокой точностью подтвердить или исключить наличие болезни Пертеса даже в первой стадии

Появление  хромоты, болей в бедре,  тазобедренном суставе, а также нарушение походки являются поводом для обращения к врачу-ортопеду, который после выяснения анамнеза (истории появления и развития) заболевания и клинического осмотра животного  назначает рентгенограммы тазобедренных суставов в прямой проекции (рис. 7) .

Существуют некоторые патологические состояния, напоминающие начало болезни Пертеса по своим клиническим проявлениям (вывих коленной чашки, вывих бедра, инфекционные артриты, вывихи бедра, переломы головки и шейки бедра и др.).

Консервативное и хирургическое лечение

Единственным критерием, на основе которого выбирается  метод лечения, является рентгенографическое исследование пораженной конечности. Клинические признаки рассматриваются во вторую очередь.

Если головка бедренной кости круглая, совместное параллельное пространство головки бедренной кости и вертлужной впадины конгруэнтны, то можно предложить консервативное лечение.

Консервативное лечение заключается в помещении животного в небольшом пространстве (клетка).  Как правило, это приводят к разрешению рентгенографических и клинических проблем. Во время вынужденного отдыха животное выпускают из клетки только для поддержания его приучения к туалету.

 Обязательны ежемесячные рентгенограммы с целью выявления прогрессирования заболевания. Иммобилизация животных продолжается до тех пор, пока не будет полного разрешения клинических и рентгенологических проблем.

 Если разрушение головки бедренной кости происходит во время содержания животного в клетке, необходимо прибегнуть к хирургическому лечению.

Строгое соблюдение этой формы лечения дает почти нормальную рентгенографическую форму головки бедренной кости и полное возвращение функции безболезненного движения и нормальной походки у собаки.  Этот процесс занимает от 4 до 6 месяцев. Любой компромисс полной иммобилизации приведет к разрушению головки бедренной кости.

Животные, у которых наблюдаются боль и распад головки бедренной кости с неравномерным совместным пространством между головкой и суставной впадиной, являются кандидатами на хирургическое лечение.

Хирургическое лечение бывает двух видов:

  • Резекционная артропластика тазобедренного сустава (хирургическое удаление головки и шейки бедренной кости)
  • Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Второй вид лечения наиболее предпочтительный, так как позволяет не только избавить животного от боли, но и вернуть функции конечности в полном объеме.

Рис. 8. Имплант тазобедренного сустава для мелких собак.
Рис. 9. Рентгенограмма собаки сразу после резекции головки и шейки бедра.

Резекция головки и шейки бедра – наиболее распространенный метод лечения пациентов с болезнью Пертеса. (Рис 9).

Данная процедура может быть выполнена животному в любом возрасте. Хотя биомеханика конечности восстанавливается не полностью, результаты  лечения в большинстве случаев устраивают владельцев. Существует несколько техник выполнения резекции головки и шейки бедра.

Ни у одной из них нет особых преимуществ по сравнению с другими. После операции вернуть животному разумные функции помогут физиотерапия и упражнения, период реабилитации может длиться от 2 недель до одного года.

Чем раньше будет сделана операция, при условии слабо выраженной атрофии мышц и короткого срока применения нестероидных противовоспалительных средств, тем в более короткие сроки можно будет добиться восстановления функции конечности животного.

Основной задачей операции является облегчение боли, но небольшой размер этих пациентов обычно обеспечивает положительный прогноз на возобновление адекватной функции конечности.

На практике, к сожалению, владельцы животных редко обращаются за помощью на начальной стадии болезни их питомцев, когда можно было бы рекомендовать консервативное лечение. Следует отметить, что пациенты, которых удалось вылечить консервативным путем (клетка), впоследствии хуже социализированы, у них наблюдаются нарушения в поведении.

Литература:

  1. Calve J: Sur une forme particuliere de pseudocoxalgie greffee sur des deformations characteristiques de l'extremite superieure du femur. Rev Surg 42:54, 1910.
  2. Legg A: An obscure affection of the hip joint. Boston Med Surg J 162:202, 1910.
  3. Perthes G: Uber arthritis deformans juvenilis. Dtsch Z Chir 101:779, 1910.
  4. Ljunggren G: A comparative study of conservative and surgical treatment of L-P disease in the dog. Anim Hosp 2:6, 1966.
  5. Ljunggren G: Legg-Perthes disease in the dog. Acta Orthop Scand (Suppl) 95: 1967.

Источник: https://infovet.ru/lib/ortopediya/bolezn-pertesa-ili-osteokhondropatiya-golovki-bedrennoy-kosti/

VDoktors.Ru
Добавить комментарий